お名前 :(全角)
メールアカウント:(半角英数字記号)
(kurabur@bea.hi-ho.ne.jpのように、全てご記入ください。)
電話番号 :--(半角数字)
誕生日 :西暦年月日(半角数字)
特技 :(全角)
誰が一番かっこいいと思うか?:(全角)
クラブ良平入会理由:(全角)
注1:悪戯、迷惑行為等でのご利用の他に、入会目的でもご利用ください
注2:入力欄に何も記入せずに「良平と付き合う」のはおやめください(良平に大変失礼です)
注3:怪しいクラブではないので安心して入会してください(文部大臣認定クラブ)